InschrijfformulierWij zijn tijdelijk gesloten voor nieuwe patienten Stap 1 van 7 14% PersoonsgegevensGeslacht(Vereist) Man Vrouw Achternaam(Vereist) Meisjesnaam Voorletters(Vereist) Roepnaam(Vereist) Geboortedatum(Vereist) DD slash MM slash JJJJ Beroep(Vereist) Burgerlijke staat(Vereist) AdresgegevensStraatnaam(Vereist) Huisnummer(Vereist) Postcode(Vereist) Woonplaats(Vereist) Mobiele telefoonnummer(Vereist)E-mailadres(Vereist) Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer Naam zorgverzekeraar(Vereist) Verzekeringsnummer(Vereist) BurgerServiceNummer(Vereist) Verzekering begindatum(Vereist) MM slash DD slash JJJJ Het is belangrijk dat u zelf aan uw vorige huisarts meldt dat wij uw nieuwe huisarts wordenNaam(Vereist) Plaats(Vereist) Bij welke apotheek in Heiloo laat u zich inschrijven?(Vereist) Apotheek Heylo (Stationsweg 53) Apotheek Boots Sibilo (Pastoor van Muijenweg 17) Anders Medische gegevensGebruikt u medicijnen?(Vereist) Ja Nee Indien ja:Naam geneesmiddelHoeveel mgGebruik per dag Toevoegen RemoveBent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen?(Vereist) Ja Nee Indien ja:Geneesmiddel en/of hulpstofBijwerking Toevoegen Remove Heeft u een chronische aandoening? (bijvoorbeeld suikerziekte, hart- en vaat ziekte (infarct meegemaakt), hoge bloeddruk, cholesterol, astma, COPD of epilepsie)(Vereist) Ja Nee Indien ja:Chronische aandoeningLicht kort toe Toevoegen RemoveKrijgt u nu jaarlijks een oproep van uw huisarts voor de griepvaccinatie?(Vereist) Ja Nee Bent u nu onder behandeling van een specialist?(Vereist) Ja Nee Indien ja, bij welk specialisme en in welk ziekenhuis?Zijn er andere medische onderwerpen waarvan u vindt dat de huisarts ervan op de hoogte moet zijn? Indien ja, dan kunt u hieronder dit kort toelichten. Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg. Bent u akkoord met het LSP (veilige gegevensuitwisseling tussen zorgverleners in het kader van uw eventuele behandeling zoals met de huisartsenpost)?(Vereist) Ja Nee Ik ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn medische gegevens(Vereist) Ja Nee Eventuele overige opmerkingenRecaptchaCommentsDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
